Kalp damar hastalıklarının değerlendirilmesinde Sintigrafi (MPS)

Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kalp hastalıkları en sık ölüm sebebidir. Kalp hastalıkları arasında en sık görüleni ise koroner arter (Kalp-damar) hastalığıdır. Koroner arter hastalığının değerlendirilmesinde nükleer tıp tetkikleri önemli yere sahiptir.

Koroner arter hastalığını görüntülemede ‘Radyofarmasötik’ adı verilen ilaçlar kullanılır, bu ilaçlar damar içine verildikten sonra görüntüleme iki veya üç boyutlu olarak gerçekleşir.

Görüntüleme yapmak amacıyla kullanılan cihazlar gama kameralardır.  Gama-kameralarla tomografik görüntüleme yapılması ve üç boyutlu imajların elde edilmesi SPECT (Single Photon Emission Computerized Tomography) olarak isimlendirilir.

Elde edilen görüntüler kalp dokusunun fonksiyonu ve metabolizması hakkında bilgi verir. Bu amaçla yapılan sintigrafik çalışmalar; Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi (MPS), Kardiyak Pozitron Emisyon Tomografisi (PET), Radyonüklid Ventrikülografi (MUGA), Miyokard İnfaktus Sintigrafisi (Pirofosfat, Antimiyosin), First Pass çalışmalarıdır.

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) nedir?

Miyokard Perfüzyon (Kalbin kanlanması) Sintigrafisi, koroner arter hastalığının teşhisinde ve uygulanan girişimsel veya medikal tedavinin etkinliğinin takibinde kullanılan bir nükleer tıp tetkik yöntemidir. Miyokard Perfüzyon Sintigrafisinde amaç vücuda verilen radyofarmasötik denilen maddenin kalpteki tutulumu araştırılarak, kalbin kansız kalması ya da kalp krizi sırasında ölen dokuların saptanmasıdır. 

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS)

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi, miyokardial dokudaki dağılımı koroner kan akımıyla doğru orantılı radyofarmasötiklerin damar içine verilmesi sonrası gama kamerayla gerçekleştirilen sintigrafik görüntüleme neticesinde sağlanır. Elde edilen tomografik kesitlerle kalbin kansız kalması durumu veya zarar görmüş dokular tespit edilebilir.

EKG eşliğinde uygulanacak Gated SPECT Sintigrafisi ile kalbin kanlanmasının yanı sıra, fonksiyonlarıyla da ilgili bilgi edinilebilir.

MPS sırasında bir kalp siklusunda (Kalp atım periyodu), sistolik (Kasılma) ve diastolik (Gevşeme) görüntülerde; miyokard perfüzyon bilgileri yanı sıra duvar kalınlaşması, bölgesel duvar hareketleri, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (Kalp sol duvarının kasılma gücü) gibi faydalı bilgiler de elde edilmektedir. Görüntüler, kalbin 0.5-1.5 cm kalınlığında transaksiyal, sagital ve koronal (3 boyutlu) kesitlerinin elde edilmesini sağlar.

Miyokardin perfüzyonu efor esnasında ve istirahatte ayrı ayrı değerlendirilerek miyokard iskemisi ile miyokard enfarktı arasında ayırım yapılır. Kalbin yaşam kaynağı olan kan, koroner arterler adı verilen damarlardan alınır. Eğer bu damarlar kısmen tıkalı veya yağlı materyellerin birikmesiyle daralırsa, kalp fonksiyonunu, düzgün bir şekilde yapması için ihtiyacı olan kanı alamaz, koroner arterlerdeki bu daralmaya koroner atheroskleroz veya daha yaygın olarak koroner arter (Kalp-damar) hastalığı adı verilir.

Koroner Arter Hastalığı geliştiği takdirde, kalp kasının stres altında (Örneğin fiziksel egzersiz sırasında) yeterli kanı alamayacağını ve bu durumun sıklıkla ‘Angina Pektoris’ denilen göğüs ağrısına yol açacaktır. 

Bu testle Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi’nin başlıca yapılma nedenleri:

1. Bu miyokard perfüzyon sintigrafisinin (MPS) en yaygın kullanım nedeni olup, kalbin kanlanmasındaki bozukluk bölgelerin, dolayısıyla bu bölgelere kan taşıyan daralan veya tıkanan koroner arterlerin tespit edilmesidir.  MPS, göğüs ağrısı, ciddi ritim bozukluğu, anjina yakınmaları ve kalp yetersizliği olan hastalarda tanıya ulaşmakta sık biçimde kullanılır.
2. Koroner arter hastalığı tespit edilenlerde kalbin ölü ve canlı dokusunu ayırabilmektir. Bu tespit, hastaların tedavisi konusunda koroner arter bypass ameliyatı veya anjiyoplasti işlemlerine karar verirken stratejik açıdan önemlidir.

Mİyokard Perfüzyon Sintigrafisi’nde SPECT (MPS) kullanılan ilaçlar nelerdir?

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi’nde görüntüleme amacıyla kullanılan radyoaktif maddeler türüne göre değişik isimlerle (Talyum testi, MIBI testi vs) adlandırılır. Bu tetkikler kalbin kanlanma durumunu gösteren Nükleer Tıp tetkikidir ve kullanılan başlıca ilaçlar:

1. Talyum-201
2. Tc-99m -MIBI
3. Tc-99m -Tetrofosmin
4. Tc- 99m Teboroxime

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) nasıl yapılır?

Görüntüleme iki aşamadan oluşur ve bu görüntüleme stres (Fiziksel egzersiz veya ilaç ile kalbi yorarak) ve rest (İstirahat, dinlenme) sonrası alınarak yapılır.

Hasta yorulduğunda, yani efor testinin son periyodunda, daha önce hazırlanmış radyofarmasötik madde koldaki bir damardan enjekte edilir. Enjekte edildikten sonra, hasta dinlendirilir ve gama kamera kalbin görüntüsünü alır. Daha sonra gerekirse; 2-4 saat sonra, radyofarmasötik madde verilerek istirahat görüntüleri alınır. Bu görüntüler, kalp kasına stres ve istirahat halinde giden kan miktarının karşılaştırabilmesini sağlar. Bu işlem sırasında alacağınız radyasyon miktarı yaklaşık olarak bir tomografi filmi çekimi sırasında aldığınız kadardır.

Efor anında görüntülenmesi için hastalara iki farklı yöntem ile kardiyak stres uygulanır.

1. Fiziksel efor

Hastalar belirli bir eğimi olan ve kayan bir koşu bandı üzerinde yürütülür (Efor testi yapılır) ve her üç dakikada bir bandın eğimi ve hızı artırılır. 

Bir başka yöntem olarak bisiklet ergometresi kullanılabilir.  Bu şekilde hastanın hedeflenen kalp hızına ulaşması sağlanır. Kalp hızıyla kalbin kasılma gücü ve kan basıncı artışı da sağlanır. Hedef kalp hızı, 220-yaş formülü yardımıyla bulunur. Testin yeterliliği  için kalp hızı sağlanan değerin yüzde 85’inden daha fazla değere ulaşmalıdır.

2. Farmokolojik stres (İlaçla kalbi yormak)

Bu yöntem efor yapamayan veya EKG’de sol dal bloğu (Kalp ileti bozukluğundan biri) olan hastalara uygulanır. Dipridamol, adenozin gibi ilaçlar, koroner hiperemi (Kanlanmayı arttırmak) yaratmak için kullanılırlar. Damarı genişleten ilaçlar kullanılacağından, kafein içeren içecekler ve metilksantin içeren ilaçlar testimizi etkileyeceği için kesilmelidir. 

Dobutamin ise başka bir ilaç olup, pozitif inotropik ve kronotropik etkisi olan ilaçlar kalp hızını ve oksijen kullanımını artırarak farmakolojik stres için kullanılabilir.  Fiziksel eforu yapamayacak olan hastalarda farmakolojik stres tercih edilir. İlaçlar intravenöz olarak belirli bir hız ve belirli bir miktarda verildikten sonra radyofarmasötik enjekte edilerek görüntüleme yapılır.

Her iki yöntemle miyokardin iş gücü ve oksijen kullanımı artırılmaya çalışılır. Buna bağlı olarak koroner kan akımı artar, ancak koroner darlık olan bölgelerde kan akımı normal alanlardan daha düşük oranda artacağı için radyofarmasötik madde dağılımı stenotik koroner arterlerin beslediği alanlar ile normal alanlar arasında farklılık tespit edilmiş olur.

İstirahat sırasında radyofarmasötik madde tutulumu göstermeyen alanlar daha önce geçirilmiş myokard enfarktına ait alanlardır. Efor sırasında ve istirahat sırasında alınan görüntüler karşılaştırılarak iskemik alanlar ile enfarkt alanları arasında ayırım rahatlıkla yapılabilir.

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) nasıl yorumlanır? 

Hastanın öyküsü, ön tanısı, daha önce yaptırmış olduğu tetkikler, EKG bulguları ve tansiyon değerleri ile SPECT imajları bir arada değerlendirilir.

Yorumlama aşağıdaki gibi şematize edilebilir: 

1. Stres ve rest imajlarda herhangi bir alanda perfüzyon defektinin gözlenmemesi normal (Stres ve dinleme görüntülerinde kalbin kanlanması normal olması; Miyokart Perfüzyon Sintigrafisi (MPS) normal yorumlanır).

2. Stres imajlarda kalbin lateral duvarında izlenen perfüzyon defektinin (Kanlanma bozukluğu yetmezliğin), istirahat görüntülerde düzelmesi bu alanda iskemi (Kanlanma yetersizliği)  olduğunu gösterir.
3. Stres ve rest görüntülerde inferior duvarda izlenen fiks perfüzyon defekti ise infarkt alanı ile uyumludur (Stres ve istirahat halinde, kalbin diğer bir bölgesinde (Inferior) izlenen kanlanma bozukluğunun belirgin bir değişiklik göstermiş olması infakt (Hasar görmüş bir kalp dokusu) olarak yorumlanır).

Öncelikle ciddi iskemiler (Kanlanma yetersizliği),  infarkttan (Zarar görmüş kalp bölgeleri) ayrılmalıdır. İnfarkt düşünülen olgularda ilgili alanın viabilitesi, bu alandaki aktivite varlığı ve düzeyinin yanı sıra minimal düzeylerde gerçekleşebilecek reperfüzyonun mevcut olup olmaması gibi kriterlere göre değerlendirilmektedir. Skar, viabilite miyokart dokusunun ayrımının yapılması özellikle By-Pass cerrahisi planlanan hastalarda oldukça önemlidir. Hasar görmüş dokuda, canlı (viabilite) hücrelerin varlığı; By-Pass cerrahi tedavisi açısından önemlidir. Canlı hücreler içeren hastalar, By-Pass cerrahisinden daha fazla fayda görür. Viabilite çalışmalarında (kalbin canlı doku tespiti), Pozitron Emisyon Tomografisi (PET) ve miyokard perfüzyon SPECT (MPS) önemli bir yer tutmaktadır.

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) yapıldığı durumlar

1. Koroner arter hastalığı şüphesi olan hastalarda, (Akut göğüs ağrısı sendromlarında)
2. Atipik göğüs ağrısı olan hastalarda,
3. Egzersiz esnasında EKG’si normal olmayan ancak göğüs ağrısı tanımlayan hastalarda,
4. Egzersiz esnasında göğüs ağrısı olmayan ancak pozitif egzersiz (Normal olmayan) EKG bulgularına sahip hastalarda,
5. Hipertansiyon, hiperlipoproteinemi, diyabet, obezite, hiperürisemi (Yüksek üre), sigara kullanımı, heredite (Kalıtsal) gibi koroner arter sklerozunun gelişmesinde rol oynayan faktörlerden üçü veya daha çoğunun bir arada bulunması nedeniyle koroner arter hastalığına aday kişilerde,
6. LBBB (Sol dal bloğu) (İleti bozukluğu), aritmi veya sol ventrikül hipertrofisine (kalp kasında kalınlaşma) sekonder (Kaynaklı) anormal baseline EKG bulgularına sahip hastalarda,
7. Miyokardiyal iskemi veya skarın varlığı (Kanlanma yetersizliği veya hasarlı bölgenin büyüklüğünün tayini), lokalizasyonu, yaygınlığı ve şiddetinin değerlendirilmesi durumunda,
8. Anjiografi ile koroner arter stenozu (Damar problemi) tespit edilmiş hastalarda perfüzyon (Kanlanma) bozukluğunun genişliğinin tespitinde,
9. Balon anjioplasti ile sağlanan yararın gösterilmesi, takibi veya bir müddet sonra tekrarlayan iskemi (Yetersiz kanlanma) bulgularının tanımlanması amacıyla,
10. Miyokard canlılığının değerlendirilmesi ve revaskülarizasyon (Balon, stent, by-pass) sonrası fonksiyonel düzelmenin ön görülmesi, tedavinin etkinliğinin izlenmesi.
11. Miyokard enfarktüsü (Kalp krizi) geçirmiş olan hastalarda By-Pass kararı öncesi miyokardiyal (Kalp dokusu) canlılığının tespiti.
12. Kollateral koroner arterlerin (İnce damarların) fonksiyonlarının gösterilmesi amacıyla,
13. Non-kardiyak (Kalp dışındaki) cerrahi öncesinde risk ve prognoz değerlendirilmesi (Örn: fıtık ameliyatı olacak hastanın kalp durumunun değerlendirilmesi)
14. İskemik kardiyomiyopatinin idiyopatik (İki farklı kalp hastalığının birbirinden ayırt edilmesi) olandan ayırt edilmesi.
15. Aortik stenoz, koroner arter anomalileri, vasospazm ve miyokardial bridgeler gibi non-fixed koroner arter hastalığına sahip hastalarda. 

Koroner arter hastalığı düşünülen olgularda öncelikle egzersiz uygulanarak çekilen EKG’ler ile tanı konulmaya çalışılmalıdır. Ancak bu yöntemle iskemi saptanması yüzde 60-70 oranında bir doğrulukla gerçekleşebilmektedir. MPS ile iskeminin saptanmasında yüzde 90’ın üzerinde doğrulukla tanı konulması mümkündür.

Miyokard Perfüzyon Sintigrafisi SPECT (MPS) hazırlıklar ve uyarılar 

Test işlemleri sırasında hastanın koşu bandında koşacağı ve üstündekileri birkaç kez çıkarıp giyeceği için rahat giysi ve ayakkabı ile gelmesi işlemleri kolaylaştırır. Stres enjeksiyonu, hasta koşu bandında koşarken ve kalbi istenen hıza ulaştığında yapılır. Bu esnada üzerinde elektrotlar yapışık olur ve sürekli olarak EKG çekilir. Yürüyemeyen, koşamayan ya da koşması sakıncalı olan hastalara ise ilaçla kalbe stres uygulanır. 

Hem istirahat hem de stres görüntüleri kamera altında yatakta yatarken alınır, her bir görüntüleme işlemi yaklaşık 15 - 20 dakika sürer.  

Hastanın bu sırada hareket etmemesi, kıpırdamaması, öksürmemesi ve konuşmaması gerekir. Alınacak radyasyon çok düşük olmasına rağmen hamilelerin, hamile olduğundan şüphelenenlerin veya emziren annelerin bu durumu testten önce doktoruyla konuşması gerekir. Hamile hastalara Miyokard Perfüzyon Sintigrafi SPECT (MPS) yapılmaz. 

Miyokard Perfüzyon Sintigrafi SPECT (MPS) yapılacağı tarihten 24 - 48 saat önce hastanın kullandığı kalp ve tansiyon ilaçlarını kesmesi gerekir. Kullanılan ilaçlar hakkında, ilaçları kesip kesmeme hususunu testten önce doktora danışmak gerekir. MPS çekilirken hastaya uygulanacak olan ilaçlara karşı alerjik reaksiyon ve yan etkiler son derece nadirdir.

Test günü:

- Hastanın testten 4 saat öncesinden aldığı gıdaları kesmesi (Aç olması) gerekir.

- Hasta efor yapacağı için gelirken hafif, rahat giysiler (Şort, eşofman spor ayakkabı vb.) giymeli.

- Kalp, şeker, tansiyon ilacı kullanmadan gelmeli, gelirken ilaçlarını yanında getirmeli.

- Erkek hastaların göğüs kılları tıraş edilmiş olmalı.

- Hasta daha önce yaptırmışsa anjiyo ve diğer tetkik sonuçlarını yanında getirmeli.

- Test sabah ve gerekirse öğleden sonra olmak üzere iki bölümde yapılacağı için bütün gün bu testlere göre ayarlanmalı.

SONUÇ

Miyokard Perfüzyon Sintigrafi sol ventrikül miyokard dokusunun perfüzyonu ile hücre canlılığını gösteren non-invaziv bir tetkiktir, hastalık hakkında dolaylı olarak fikir verir. KAH tanısında koroner anjiyografi, koroner arterlerdeki anatomik değişiklikleri gösteren altın standarttır. Bu tetkikler birbirine alternatif değildir, birbirini tamamlar. Anjiyo, bir koroner arter lezyonunda bu arterdeki makro patolojiyi işaret ederken, MPS ise bu bölgedeki perfüzyonun durumu ile hücre canlılığı konusunda bilgiler verir.

• Koroner arter hastalıklarının saptanmasında, koroner revaskülarizasyon uygulanacak hastaların seçiminde,
• Koroner stenozun şiddeti ve yaygınlığının, sonuçta prognozun (Gidişat) değerlendirilmesinde,
• Miyokard canlılığının değerlendirilmesinde, revaskülarizasyondan yarar görebilecek canlı miyokard dokusunu ayırt etmede,
• Tedavinin etkinliği ile sonuç değerlendirmede etkili ve yararlı yöntemler açısından nükleer kardiyolojide güvenli biçimde uygulanmaktadır.